Category Archives: Medicina Integrativa

O crescimento das Terapêuticas Não Convencionais

É uma ideia relativamente comum dizer-se que a área da MT&C – Medicina Tradicional e Complementar, vulgo medicinas alternativas ou terapêuticas não convencionais em Portugal, tem crescido muito nos últimos anos. De facto assim é, mas para o poder afirmar com propriedade talvez não seja má ideia estar em posse de elementos concretos. No entanto, apesar de já ir havendo alguns dados, são ainda insuficientes para poderem ser tiradas grandes conclusões e mais importante do que isso, para ser possível influenciar decisões políticas de peso. É a própria OMS – Organização Mundial de Saúde que identifica como um dos três objectivos estratégicos da sua política para a Medicina Tradicional e Complementar, a necessidade de produzir conhecimento de base na área, pois é uma condição fundamental para o seu crescimento sustentado e futura integração nos serviços de saúde às populações.

Entre os 129 estados membros da OMS, em 2012, 69 apresentavam políticas em MT&C, representando um crescimento de quase 100% em aproximadamente 10 anos. Naturalmente que nem todas disciplinas têm o mesmo nível de notoriedade ou utilização, sendo a Acupunctura a terapêutica mais disseminada. Entre os 129 membros, 103 reconhecem o seu uso mas apenas 29 têm regulamentação que a enquadre e apenas 18 dispõem de mecanismos de cobertura por seguros de saúde.

No sector do ensino, 56% dos países não tem ensino universitário em MT&C, sendo os programas formativos muito heterogéneos de país para país e mesmo dentro do próprio país, como acontece em Portugal, por exemplo. Com ensino universitário são apenas 30%.

Já no que diz respeito à investigação científica no sector, o cenário começa a ser um pouco mais animador, apesar de ainda manifestamente insuficiente. Em 1999 existiam apenas 19 Centros Nacionais de Investigação entre os diversos Estados Membros, por contraste, em 2012, o número aumentou para 73.

Quanto a utilizadores, os números não deixam margens para dúvidas, pois contam-se 100 milhões de europeus os que já recorreram à MT&C, sendo que 1/5 da população é utilizador regular de MT&C, além de outro 1/5, que prefere cuidados de saúde convencionais que integrem MT&C. Estes números sobem consideravelmente se estivermos a analisar a América do Norte, África, Ásia e Australia.

Em termos de mercado para produtos de MT&C, tomemos o exemplo da Matéria Médica Chinesa (fitoterapia, fórmulas à base de plantas medicinais, compostos minerais, etc.) cujo mercado movimentou 83.1 mil milhões de dólares americanos em 2012, representando um aumento de 20% face ao ano anterior. Na Coreia passou de 4.4 mil milhões de dólares americanos para 4.7 mil milhões entre 2004 e 2009. Só em gastos out-of-pocket, nos EUA, foram 14.8 mil milhões em 2008.

Não são apenas os produtos que têm muita procura, os profissionais de MT&C também sentiram um aumento considerável nos últimos anos. Na Austrália, por exemplo, a procura aumentou 30% entre 1995 e 2005. Na China contabilizaram-se 907 milhões consultas em Medicina Tradicional Chinesa em 2009, que equivale a 18% de todas as idas ao médico naquele ano. O número de internamentos em serviços de Medicina Tradicional Chinesa ascendeu a 13.6 milhões, 16% do total de internamentos em todos os hospitais. No Laos, 18.226 profissionais tratam 80% da população. Na Arábia Saudita cada cidadão gasta em média 560 dólares americanos por ano em Medicina Tradicional.

Estes profissionais são procurados por pacientes com as mais variadas queixas. Um estudo recente demonstrou que entre as doenças crónicas, que já por si são as principais causas das idas ao especialista de MT&C, a esclerose múltipla é responsável por 41% de visitas ao técnico de saúde não convencional em Espanha, 70% no Canadá e 82% na Austrália. Na China, as cinco maiores razões de internamento em serviços de MT&C em 2008, foram AVC; deslocações inter-vertebrais; hemorróidas; doença coronária isquémica e hipertensão. Na Coreia, em 2011 foram dificuldades músculo-esqueléticas; dispepsia; osteoartrite e desordens nervosas no joelho e na face.

Quanto à demonstração de benefícios, não há ainda elementos considerados suficientes para que os Estados Membros adoptem políticas mais inclusivas, ou para que pelo menos surja algum consenso social na matéria. No entanto há cada vez mais demonstrações nesse sentido. E já existem alguns exemplos de relevo, como um estudo de referência que, para um tratamento das dores de pescoço, demonstrou que a terapia manual apresentava um custo de 447€, a fisioterapia de 1297€ e o clínico geral de 1379€. Tornando a terapia manual claramente a escolha mais obvia. Um outro estudo demonstrou que quando o médico tem formação adicional em MT&C os custos baixam, nomeadamente em termos de despesas do paciente, taxas de mortalidade mais baixas, etc. Sendo que a poupança advém de menos hospitalizações e prescrições de fármacos.

No que diz respeito a qualificações dos profissionais existem essencialmente dois grandes grupos, o grupo dos médicos que praticam alguma da sete terapêuticas (160.000), e o grupo nos praticantes não médicos (145.000).

Quanto a profissões regulamentadas, entre os 129 países membros, em 2012, 56 (43,5%) não tinham qualquer regulamentação destas profissões, por oposição a também 56 que apresentavam.

Na China existem 440.000 instituições de saúde com a valência de Medicina Tradicional Chinesa – MTC e com 520.600 camas. 90% dos hospitais gerais têm MTC e esta está integralmente coberta por seguros, tanto privados como públicos, sendo que o paciente pode escolher se quer ou não a abordagem tradicional.

De facto existem já razões mais do que suficientes para justificar uma abordagem mais séria a esta questão por parte do nosso País, tanto a nível governamental como a nível privado.

fonte

Com as etiquetas , ,

Que tipo de estudos devem ser feitos na área das Terapêuticas Não Convencionais?

No nosso país, antes de realizar estudos especificamente nas TNC, seria ainda fundamental dar um primeiro passo e realizar estudos de ordem mais sociológica que nos permitam conhecer a realidade da utilização das TNC em Portugal. Mas não é sobre esta necessidade que trataremos neste post.

Neste momento a tendência internacional aponta para que se desenvolvam mais ensaios clínicos e estudos de eficiência comparada (CER – Comparative Efficiency Research).

Em primeiro lugar, caberá contextualizar um pouco a situação em Portugal. Segundo o inquérito nacional de saúde de 2005-06, metade da população (5,2 milhões) tem pelo menos uma doença crónica; 2,6 milhões sofre de duas ou mais e 300 mil sofre de cinco ou mais. Estas são responsáveis por 60% a 80% das despesas do SNS.

Infelizmente não existem estudos realizados no nosso país, pelo menos em quantidade suficiente ou com a abrangência necessária, que nos permita ter um conhecimento mais exacto sobre a realidade das TNC, nomeadamente, estudos que nos digam quantos portugueses recorrem às TNC e para responder a que necessidades. Segundo a ERS – Entidade Reguladora da Saúde, dois milhões de portugueses recorrem às TNC, no entanto, este número, apesar de veiculado formalmente pelo presidente da ERS na Assembleia da República em 2013, foi obtido a partir de um relatório de uma única associação profissional portuguesa, que por sua vez não esclarece como o obteve. Ou seja, existe um número veiculado oficialmente, mas na verdade, não tem solidez ou grande sustentação. No fundo, acredita-se que Portugal não fuja aos números europeus, que neste caso são semelhantes aos apresentados pela ERS, onde se contabiliza que 1/5 da população europeia recorra às medicinas complementares (segundo a OMS – Organização Mundial de Saúde).

Da mesma maneira que não se tem dados fidedignos sobre quantos portugueses de facto recorrem às TNC, também não sabemos quantos destes recorrem para lidarem com problemas crónicos. O que sabemos, sabemo-lo empiricamente, fruto da experiência dos clínicos e que é recorrentemente referenciado em congressos, contactos profissionais, etc., onde se constata que grande parte dos pacientes que procuram as TNC fazem-no por sofrerem de doenças crónicas para as quais não encontram alívio na medicina convencional. No entanto existem países com números oficiais, que para o caso em questão, serve como medida comparativa. Nos EUA, segundo o NCCIH – National Center for Complementary and Integrative Health, no serviço nacional de saúde americano, 4 em 10 americanos usam medicina complementar.

Além destas questões não nos podemos esquecer que este tipo de tratamentos são cada vez mais complexos, motivados por questões socio-económicas, factores de co-morbilidade, hábitos de vida, etc. Isto significa que realizar estudos de eficiência das TNC torna-se cada vez mais complexo uma vez que se têm de adaptar, tornar-se cada vez mais flexíveis, para poder abarcar todas estas questões.

Outro factor a ter em conta é a discrepância entre os estudos realizados em TNC e o conhecimento sobre os seus resultados por parte dos vários interessados, nomeadamente médicos, profissionais, responsáveis políticos e cidadãos comuns. Ou seja, para que possam ser tomadas decisões com conhecimento de causa torna-se fundamental que o conhecimento sobre a eficiência das TNC seja do conhecimento destes actores.

Apesar de em Portugal ser praticamente inexistente uma cultura de pesquisa em TNC, noutros países, como nos EUA, existe um crescente financiamento para investigação nesta área. No entanto este financiamento tem sido mais direccionado a estudos de eficácia de determinados procedimentos de TNC do que a estudos de eficiência. E isto faz toda a diferença, pois “eficácia” corresponde ao grau em que determinada intervenção é benéfica à luz de condições ideais e “eficiência” já será uma medida do grau em que uma intervenção, quando aplicada em circunstâncias de prática clínica normal, atinge o objectivo terapêutico a que se propôs numa determinada população. Ou seja, medir a eficácia é medir em laboratório, com o maior controle possível de todas as variáveis, ao passo que medir a eficiência é medir na prática real, no dia a dia, com pacientes normais, com as variáveis normais decorrentes da prática profissional diária. Isto significa que estudos de eficiência são muito mais importantes para os clínicos, para os decisores políticos e para as pessoas comuns. Mas como facilmente se perceberá, estudos desta natureza são um verdadeiro pesadelo metodológico, resultando em muito poucos estudos com a qualidade necessária para que possam apresentar resultados fidedignos.

Para investigar uma nova droga partimos dos estudos de eficácia para só depois poder realizar estudos de eficiência, no caso das TNC é o contrário, ou seja, as TNC já estão em uso ainda antes de ser garantida a eficácia das suas abordagens através de ensaios clínicos. Assim, deve ser seguida uma estratégia que produza evidência científica em eficiência comparada com outras abordagens terapêuticas, não convencionais e convencionais, antes de determinar a eficácia dos seus componentes. Isto irá ajudar a identificar tratamentos que tenham relevância para a prática clínica e o potencial para serem integrados nos cuidados de saúde ao mesmo tempo que se poupam recursos de investigação e posteriormente no próprio SNS.

Desta forma, os EEC – Estudos de Eficiência Comparada, têm um potencial enorme para serem um poderoso aliado dos clínicos, políticos e pacientes, para poderem ter escolhas mais informadas acerca das diversas abordagens terapêuticas à disposição.

Para a concretização deste modelo de investigação deverão ser levadas em consideração as seguintes recomendações:

  1. Para uma melhor tomada de decisões clínicas e de políticas de saúde é fundamental apostar em EEC – Estudos de Eficiência Comparada
  2. Este modelo (EEC) deve envolver os vários interessados (stakeholders) e em todos os momentos/etapas do processo de investigação
  3. Os EEC devem previligiar a eficiência em detrimento da eficácia para melhor apoiar as decisões clínicas e de políticas de saúde
  4. A formulação das perguntas para efeitos de estudos devem ser muito bem definidas, sendo isto um requisito para EEC
  5. A comunidade das TNC deveria promover a partilha de recursos, conhecimentos, informações, ferramentas e tecnologias para um melhor apoio ao uso e validação dos métodos EEC
  6. Devem ser desenvolvidos Guias de EEC

Para informação mais detalhada ler este estudo.

Com as etiquetas , , , ,

Afinal em que ficamos? Medicina alternativa, complementar, integrada, não convencional, …?

Há dois caminhos para discutir este tópico. Um será a apresentação de definições puras para cada um dos conceitos, e para isto podemos utilizar as designações de entidades diversas como a OMS – Organização Mundial de Saúde, o NCCIH – National Center for Complementary and Integrative Health, do NIH – National Institute of Health americano, ou mesma a própria legislação portuguesa que se refere a estas disciplinas por TNC – Terapêuticas Não Convencionais. O outro caminho é tentar compreender o que se entende por cada uma destas expressões e ter assim a informação necessária para se optar em consciência pela terminologia que nos parece ser mais adequada no contexto em causa, independentemente daquela que possa ser utilizada por este ou aquele organismo.

Comecemos então pela expressão utilizada na legislação portuguesa, nomeadamente na Lei 45/2003 de 22 de Agosto – Lei do enquadramento base das terapêuticas não convencionais. Neste diploma considera-se no seu artigo 3º que estas serão “aquelas que partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias”. Quer isto dizer que ganham o seu nome pela directa oposição ao conceito de “medicina convencional”. Além disto são consideradas apenas como técnicas, como abordagens terapêuticas e não como sistemas médicos completos, como “medicina(s)” portanto, apesar de serem “terapêuticas” que recorrem a “processos específicos de diagnóstico” e a “terapêuticas próprias” – um pouco confuso à primeira vista, mas na verdade o problema é o termo “medicina”, que por razões essencialmente de corporativismo médico é habilmente omitida na designação destas abordagens médicas. Voltaremos a este tópico quando abordarmos cada uma das sete terapêuticas não convencionais noutro post que não aqui.

Terapêuticas não convencionais “(…) serão aquelas que partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias (…)”

Sendo assim já temos uma primeira definição, as TNC e a apresentação de uma outra – a medicina convencional. Esta é mais fácil de definir, pois como o próprio nome indica, deve entender-se por “medicina convencional” aquelas práticas médicas que se convencionaram serem as que devem estar disponibilizadas à população através do sistema nacional de saúde, sendo neste caso subvencionadas pelo Estado. A “medicina convencional” é também conhecida pelos seus sinónimos como “biomedicina”, “medicina alopática” e “medicina ortodoxa”, ou seja, aquelas práticas médicas que se encontram baseadas na evidência científica ou pelo menos assim apresentadas pela comunidade médica e científica.

(…) deve entender-se por “medicina convencional” aquelas práticas médicas que se convencionaram serem as que devem estar disponibilizadas à população através do sistema nacional de saúde (…)

Porque será então que os media e a população em geral utiliza o termo “medicina alternativa“? Na verdade, o termo já está em desuso, mesmo entre os que a praticam, só sendo utilizado ou por quem o vê como arma de arremesso, aproveitando a má fama que o termo traz consigo, ou por aqueles que desconhecem que a terminologia mudou e o fazem por estarem mal informados sobre o tema. A própria OMS alterou a designação de “Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa” para “Medicina Tradicional e Complementar” na sua estratégia para o sector apresentada no documento “WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023” (tema ao qual será dedicada especial atenção em posteriores posts). O NCCIH – National Center for Complementary and Integrative Health fez o mesmo há muito pouco tempo, mudando aliás o seu próprio nome, pois designava-se por NCCAM – National Center for Complementary and Alternative Medicine.

Assim, por “medicina alternativa“, entendia-se todas aquelas práticas médicas que não estavam incluídas no mainstream do sector médico, ou seja, todas as práticas médicas não convencionais. No entanto, este termo era demasiado abrangente e aqui se incluíam práticas médicas tradicionais, étnicas, baseadas ou não em evidência, baseadas ou não em crenças, ligadas ou não a aspectos mágico-religiosos, culturais, etc. Como se calcula, era muito fácil colocar “no mesmo saco” práticas com boa sustentação científica actual como a acupunctura ou a osteopatia, por exemplo, com práticas muito difíceis de estudar do ponto de vista do modelo científico vigente como o xamanismo ou mantras religiosos/espirituais/étnicos. Ainda hoje nos lembramos de situações caricatas como aquelas que é possível observar em Vilar de Perdizes por ocasião dos múltiplos “congressos” de medicina popular que ali se realizam.

Assim, e para concluir o tema da “medicina alternativa”, a meu ver, o termo só faz sentido do ponto de vista do utilizador, ou seja, se eu como utilizador decidir recorrer a um suplemento de equinácia para combater uma simples constipação em alternativa a um fármaco comum, então estou a usar fitoterapia como medicina alternativa a um tratamento mais convencional. Quero com isto dizer que o termo “medicina alternativa”, per se, não existe, pois tudo o que possa ser usado em alternativa a algo pode e deve também ser passível de ser usado de forma complementar ou integrada com um tratamento mais convencional, mesmo que não seja em simultâneo, mas antes integrada num eventual plano de tratamento de acordo com a necessidade e interesse do paciente. Pode até nunca vir a ser usado, ou em alternativa, ser o único a ser usado, mas a decisão é tomada numa avaliação de riscos e benefícios das várias técnicas, substâncias e abordagens à disposição e não baseado num conceito mutuamente exclusivista e antagónico.

“(…) Quero com isto dizer que o termo “medicina alternativa”, per se, não existe, pois tudo o que possa ser usado em alternativa a algo pode e deve também ser passível de ser usado de forma complementar ou integrada com um tratamento mais convencional (…)”

Vamos então ao termo “medicina tradicional“. Este é o mais fácil de compreender, apesar de muitas vezes se referirem a ele para designar a medicina convencional. Por medicina tradicional, e de acordo com a OMS, corresponde ao somatório do conhecimento, competências e práticas baseadas em teorias, crenças e experiências locais de diferentes culturas, explicáveis ou não, utilizadas na manutenção da saúde, bem como na prevenção, diagnóstico, melhoria ou tratamento de doenças físicas e mentais. Um bom exemplo e que ajuda a perceber o conceito é a Medicina Tradicional Chinesa, que na China é tradicional, mas já não o é no Ocidente. Aqui será Medicina Complementar, pois não é originária desta zona do globo. Em Portugal por exemplo, se nos recordarmos dos nossos bisavós e antes da massificação da biomedicina, as práticas tradicionais de medicina baseavam-se em plantas medicinais, alimentos, manipulações músculo-esqueléticas, etc. Assim, podemos dizer que em Portugal, a Fitoterapia, por exemplo, é uma Medicina Tradicional.

Outro termo muito usado é a “medicina complementar“, ou na sua versão mais corrente no ocidente, “CAM – Complementary and Alternative Medicine“. Esta abordagem também é fácil de compreender, se entendermos que corresponde a todas as práticas não convencionais mas que podem de alguma forma ser usadas de forma complementar à biomedicina. A sua associação à palavra “alternativa” é que acabou por ditar o seu desuso cada vez mais corrente, sendo isso patente na designação hoje em dia utilizada pela OMS, uma vez que alterou o termo de “Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa” utilizado até 2013 para o termo “Medicina Tradicional & Complementar” a partir de 2014. Assim, para a OMS, a medicina complementar ou alternativa, corresponde ao largo espectro de práticas de cuidados de saúde que não fazem parte da tradição de um determinado país ou da medicina convencional e que não estão completamente integradas no sistema de cuidados de saúde dominante, e que em muitos países é um termo usado em alternância com o termo “medicina tradicional”. Desta feita, a OMS considerou ser pertinente a fusão dos termos “medicina tradicional” e “medicina complementar”, englobando produtos, práticas e profissionais, sob o mesmo chapéu – “Medicina Tradicional & Complementar“.

Com isto fica a faltar um outro termo, muito em voga nos dias de hoje e, convenhamos, fica no ouvido, parecendo até de “bom tom” e menos agressivo a susceptibilidades corporativas. A “Medicina Integrada ou Integrativa” e todos os seus spin offs actuais como por exemplo o conceito de”Integrative Health”. Há várias perspectivas a ter em conta antes de vestirmos esta camisola sem aplicarmos algum raciocínio crítico. Antes de mais é importante perceber que o conceito de medicina integrada ou integrativa aparece nos EUA, nos anos 90, como uma resposta ao crescente descontentamento da comunidade médica com o termo “CAM – Complementary and Alternative Medicine”, onde se procurava fazer o mesmo mas com um nome menos prejudicial à medicina convencional. A medicina integrada ou integrativa pretende então combinar práticas médicas baseadas na evidência com práticas que apesar de não serem vistas pela comunidade científica como inatacáveis do ponto de vista da evidência científica, apresentam alguns resultados promissores e, aspecto muito importante, correspondem a um desejo do público, pois uma das principais características desta medicina não convencional é precisamente a procura de uma abordagem mais centrada no paciente e nas suas necessidades, ao invés de ter o foco na doença, no medicamento, no hospital, etc.

Os defensores desta terminologia alegam virtudes na integração das abordagens não convencionais na prática médica ortodoxa, mas não será uma integração de mero somatório de competências, será antes uma fusão de métodos e posturas, passando o médico a ter ao seu dispor mais do que algumas técnicas, devendo ele próprio alterar a sua postura face ao paciente, passando a vê-lo como um todo e, acima de tudo, como um participante activo no seu processo de saúde.

Os críticos desta terminologia dizem que não traz nada de novo, pois esta é precisamente a atitude esperada de quem pratica medicina tradicional e complementar. Alertam ainda para o “perigo” da descaracterização de algumas destas práticas tradicionais e complementares se estas forem praticadas à luz dos preceitos da biomedicina, não respeitando o seu ethos, aquilo que a torna distinta.

O conceito tem evoluído e hoje já se fala em “saúde integrada”, sendo um dos seus maiores defensores o Institute for Integrative Health, nascido no seio da Universidade de Medicina de Maryland, nos EUA, liderado pelo Prof. Brian Berman, um dos investigadores mais financiados pelo Governo Norte Americano, tendo já atingido a fasquia dos 30 milhões de dólares para o desenvolvimento do seu trabalho. Entendo-se a “saúde integrada” como uma abordagem à promoção, protecção e compreensão da saúde como um todo, que respeita as complexas inter relações que influenciam a saúde do indivíduo e das populações. Vê o ser humano como um organismo dinâmico que combina corpo, mente e espírito. Reconhecem que a saúde é influenciada não apenas pelos cuidados médicos mas também por atitudes e mudanças comportamentais como a dieta alimentar, o exercício e os hábitos de sono, além do stress, genética, status sócio-económico e outros factores ambientais. Reconhece que estes factores são moldados por políticas públicas, condições económicas, valores culturais, sociais e ambiente físico. Defendem a ideia de que esta abordagem se preocupa com a saúde durante todo o período de vida da pessoa, desde a gestação até à velhice, e que existe um impacto cumulativo dos factores que moldam a saúde e demais experiências do indivíduo.

“(…) O conceito tem evoluído e hoje já se fala em “saúde integrada” (…)”

Enquanto prática médica, a saúde integrativa atribui competências aos indivíduos e às comunidades para viverem de forma a promover a saúde e bem-estar, prevenindo a doença. Advoga cuidados de saúde centrados no indivíduo, sustentados em evidência científica e usando todas as abordagens terapêuticas preventivas apropriadas. Além do indivíduo, também tem como alvo as populações com acções de educação para a saúde na comunidade e nas escolas, com o propósito de aumentar os índices de saúde e prevenir a doença.

Ou seja, chegados aqui facilmente percebemos que não faz muito sentido compartimentar em definições aquilo que é uma ideia simples. A promoção da saúde e bem estar do indivíduo e das populações é o foco principal, incorporando-os no processo, utilizando todas as ferramentas e profissionais disponíveis, que se demonstrem seguras e eficazes. A ter que utilizar terminologias, façamo-lo mais em acordo com o contexto em que estamos e com o nosso interlocutor e menos pelo seu significado intrínseco.

E aqui entramos num outro tópico – as evidências e como as obter.

Com as etiquetas , , , , , ,