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O que falta regulamentar?

Faltam as portarias relativas aos ciclos de estudos e a portaria relativa ao processo de transição das actuais escolas de terapêuticas não convencionais.

Parece simples, mas não é.

Para que se perceba bem esta questão é necessário dar uns passos atrás e ver o quadro geral. De acordo com a Lei 71/2013 que vem regular a Lei 45/2003, nomeadamente no seu artigo 5º, está definido que o acesso ás profissões de Acupunctor, Especialista de Medicina Tradicional Chinesa, Fitoterapeuta, Homeopata, Naturopata, Osteopata e Quiropratico, dependem do grau de licenciado. Esta lei refere ainda que aspectos como a tipologia de ciclo de estudos, ou seja, se são ciclos de licenciatura de 180ECTS (créditos) com 3 anos de duração ou se são de 240ECTS com 4 anos de duração ou se serão ministrados em ensino universitário ou politécnico, por exemplo, seriam tratados em sede de portaria própria a publicar até Março de 2014. No entanto, até à data, estas portarias ainda não foram publicadas, apesar de já terem sido preparadas versões das mesmas e enviadas pelo Ministério da Educação para consulta junto de várias entidades oficiais ligadas na sua maioria ao ensino superior. A propósito, convém desde já sublinhar que neste processo de consulta promovido pelo Ministério da Educação, é de lamentar que o mesmo não tenha envolvido as entidades que têm desenvolvido a formação destes profissionais até à data, nomeadamente as escolas de regime jurídico não superior, previstas aliás na lei 71 como adiante explicarei. O resultado desta consulta ainda não é conhecido, pelo menos não oficialmente, tal como não são ainda conhecidas, pelo menos não oficialmente, as diversas propostas de ciclo de estudos, seja na versão pré-consulta como na versão pós-consulta.

Em qualquer caso há preocupações que devem ser sublinhadas e, se não tiverem sido acauteladas nestas propostas, deverão ser corrigidas antes de efectivamente publicadas.

Em primeiro lugar a tipologia de ciclo de estudos, ou seja, estes devem ser de 4 anos lectivos, com 240 ECTS. As razões que assistem a este facto são simples e decorrem da aplicação directa dos pressupostos já publicados na Lei 45/2003 e na Lei 71/2013, nomeadamente quando se atribui a estes profissionais competências de diagnóstico, terapêutica e prognóstico, de forma autónoma e diferenciada dos demais profissionais de saúde, inclusive dos profissionais de medicina convencional. Além deste aspecto é importante referir que a estes profissionais foram ainda atribuídas responsabilidades no sentido de procederem a investigação científica, sendo que esta competência só é possível com ciclos de estudo mais robustos, fora do âmbito dos ciclos de estudos de apenas 180 ECTS, como é evidente, ainda por cima numa área que carece de mais evidência científica, como preconizado pela OMS e tratado neste post.

Em segundo lugar, a questão das provas de acesso, tanto do seu número como nos temas. Primeiro quanto ao número de provas. Apenas o curso de Medicina tem mais de duas provas de acesso, tendo todos os outros cursos na área da saúde apenas duas provas. Esta não é uma questão de somenos importância, pois se se está a colocar estas profissões a um nível inferior do curso de Medicina, que haja coerência. Em segundo quanto aos temas. Naturalmente que para um curso de saúde faz sentido ter a Biologia como uma das provas, mas também faz sentido permitir o acesso a alunos das áreas humanisticas, com uma prova de Filosofia por exemplo, pois as TNC, tal como referido na lei de enquadramento das mesmas têm uma base filosófica distinta da medicina convencional e, nesse sentido, é fundamental que entre os seus estudantes não se contem somente candidatos das áreas das ciências exactas mas também das áreas do pensamento divergente, sociológico, filosófico, histórico e contemporâneo. Ainda dentro deste tema convém sublinhar que deverá caber às instituições de ensino a definição da tipologia de prova de acesso para posterior ratificação da tutela e não ao Ministério da tutela ou organismos da sua esfera de influência.

Naturalmente que se espera ainda que estas portarias não pequem por excesso, ou seja, que retirem às instituições de ensino a sua autonomia cientifica e pedagógica no sentido da definição dos conteúdos e planos de estudos, pois são estas que detêm a competência técnica, científica e pedagógica para a definição dos mesmos e não o Ministério da tutela, por mais consultas que se possam fazer. Assim, do Ministério não se espera mais do que orientações e definições de áreas de estudo gerais, sem indicações fechadas sobre entrar esta ou aquela disciplina.

Falta ainda apresentar a problemática do modelo de transição a aplicar às escolas de regime jurídico não superior que desenvolvem formação nas áreas das TNC, tal como previsto na Lei 71/2013, artigo 19ª – Regime Transitório, ponto 6, onde está escrito que estas escolas “dispõem de um período não superior a cinco anos para efeitos de adaptação ao regime jurídico das instituições de ensino superior, nos termos a regulamentar pelo Governo em legislação especial.” Este é um tema da maior importância para todos aqueles alunos que se encontram a estudar nestas escolas actualmente ou que terminaram os seus estudos após 2013. Naturalmente que se espera ainda que sejam clarificados os critérios para aferir quais as escolas que se encontram “legalmente estabelecidas” como referido na lei, para que não aconteçam situações como ter instituições de regime jurídico associativo “sem fins lucrativos” que se autodenominam “escolas”, sem ter qualquer tipo de certificação e reconhecimento como entidade formadora pelo Estado Português e se encontram há vários anos, nalguns casos, a operar sem qualquer sistema regulador, auto imposto ou não, em clara concorrência desleal com aquelas que sempre procuraram uma auto-regulação e uma defesa da qualidade do ensino nas suas áreas de actuação. Entidades que usam designações exclusivas do ensino superior, como “universidade” ou “instituto superior” e outras designações semelhantes, de forma impune, apesar de estar bem definido na legislação portuguesa que não o podem fazer e quais as sanções aplicadas – sem me esforçar lembro-me imediatamente da antiga ESBS – Escola Superior de Biologia e Saúde que foi fechada por ordem ministerial (veja a história aqui), mas há outras e ainda a operar no mercado, é uma questão de procurar. Este terá que ser um processo rigoroso, sob pena de se premiar instituições que nada fizeram em prol do desenvolvimento sério das TNC, antes pelo contrário, contribuindo em muito para o seu descrédito e má preparação de profissionais.

Espera-se ainda que se clarifique a forma como irá o mercado do ensino superior privado funcionar, nomeadamente, definindo critérios que promovam a igualdade de circunstâncias concorrenciais entre instituições de ensino superior já estabelecidas e estas escolas que serão alvo de um regime de transição. Quanto a este tópico irei aprofundar noutro post uma posição que venho defendendo há vários anos – o modelo de ensino colaborativo entre instituições de ensino superior e não superior. Modelo este que julgo ser o que mais poupança de recursos traz, o que mais eficiência promove e que mais beneficia alunos e futuros utilizadores. Não tenho dados oficiais ou estatísticos que secundem esta minha convicção mas apresentarei os meus argumentos e terei o maior gosto em debater ideias sobre o tema.

Estes assuntos estão na agenda política da Assembleia da República, como pode ser verificado neste conjunto de perguntas enviadas pelo grupo parlamentar do Partido Socialista ao Mistério da Educação. Aguardemos as cenas dos próximos capítulos.

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Afinal em que ficamos? Medicina alternativa, complementar, integrada, não convencional, …?

Há dois caminhos para discutir este tópico. Um será a apresentação de definições puras para cada um dos conceitos, e para isto podemos utilizar as designações de entidades diversas como a OMS – Organização Mundial de Saúde, o NCCIH – National Center for Complementary and Integrative Health, do NIH – National Institute of Health americano, ou mesma a própria legislação portuguesa que se refere a estas disciplinas por TNC – Terapêuticas Não Convencionais. O outro caminho é tentar compreender o que se entende por cada uma destas expressões e ter assim a informação necessária para se optar em consciência pela terminologia que nos parece ser mais adequada no contexto em causa, independentemente daquela que possa ser utilizada por este ou aquele organismo.

Comecemos então pela expressão utilizada na legislação portuguesa, nomeadamente na Lei 45/2003 de 22 de Agosto – Lei do enquadramento base das terapêuticas não convencionais. Neste diploma considera-se no seu artigo 3º que estas serão “aquelas que partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias”. Quer isto dizer que ganham o seu nome pela directa oposição ao conceito de “medicina convencional”. Além disto são consideradas apenas como técnicas, como abordagens terapêuticas e não como sistemas médicos completos, como “medicina(s)” portanto, apesar de serem “terapêuticas” que recorrem a “processos específicos de diagnóstico” e a “terapêuticas próprias” – um pouco confuso à primeira vista, mas na verdade o problema é o termo “medicina”, que por razões essencialmente de corporativismo médico é habilmente omitida na designação destas abordagens médicas. Voltaremos a este tópico quando abordarmos cada uma das sete terapêuticas não convencionais noutro post que não aqui.

Terapêuticas não convencionais “(…) serão aquelas que partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias (…)”

Sendo assim já temos uma primeira definição, as TNC e a apresentação de uma outra – a medicina convencional. Esta é mais fácil de definir, pois como o próprio nome indica, deve entender-se por “medicina convencional” aquelas práticas médicas que se convencionaram serem as que devem estar disponibilizadas à população através do sistema nacional de saúde, sendo neste caso subvencionadas pelo Estado. A “medicina convencional” é também conhecida pelos seus sinónimos como “biomedicina”, “medicina alopática” e “medicina ortodoxa”, ou seja, aquelas práticas médicas que se encontram baseadas na evidência científica ou pelo menos assim apresentadas pela comunidade médica e científica.

(…) deve entender-se por “medicina convencional” aquelas práticas médicas que se convencionaram serem as que devem estar disponibilizadas à população através do sistema nacional de saúde (…)

Porque será então que os media e a população em geral utiliza o termo “medicina alternativa“? Na verdade, o termo já está em desuso, mesmo entre os que a praticam, só sendo utilizado ou por quem o vê como arma de arremesso, aproveitando a má fama que o termo traz consigo, ou por aqueles que desconhecem que a terminologia mudou e o fazem por estarem mal informados sobre o tema. A própria OMS alterou a designação de “Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa” para “Medicina Tradicional e Complementar” na sua estratégia para o sector apresentada no documento “WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023” (tema ao qual será dedicada especial atenção em posteriores posts). O NCCIH – National Center for Complementary and Integrative Health fez o mesmo há muito pouco tempo, mudando aliás o seu próprio nome, pois designava-se por NCCAM – National Center for Complementary and Alternative Medicine.

Assim, por “medicina alternativa“, entendia-se todas aquelas práticas médicas que não estavam incluídas no mainstream do sector médico, ou seja, todas as práticas médicas não convencionais. No entanto, este termo era demasiado abrangente e aqui se incluíam práticas médicas tradicionais, étnicas, baseadas ou não em evidência, baseadas ou não em crenças, ligadas ou não a aspectos mágico-religiosos, culturais, etc. Como se calcula, era muito fácil colocar “no mesmo saco” práticas com boa sustentação científica actual como a acupunctura ou a osteopatia, por exemplo, com práticas muito difíceis de estudar do ponto de vista do modelo científico vigente como o xamanismo ou mantras religiosos/espirituais/étnicos. Ainda hoje nos lembramos de situações caricatas como aquelas que é possível observar em Vilar de Perdizes por ocasião dos múltiplos “congressos” de medicina popular que ali se realizam.

Assim, e para concluir o tema da “medicina alternativa”, a meu ver, o termo só faz sentido do ponto de vista do utilizador, ou seja, se eu como utilizador decidir recorrer a um suplemento de equinácia para combater uma simples constipação em alternativa a um fármaco comum, então estou a usar fitoterapia como medicina alternativa a um tratamento mais convencional. Quero com isto dizer que o termo “medicina alternativa”, per se, não existe, pois tudo o que possa ser usado em alternativa a algo pode e deve também ser passível de ser usado de forma complementar ou integrada com um tratamento mais convencional, mesmo que não seja em simultâneo, mas antes integrada num eventual plano de tratamento de acordo com a necessidade e interesse do paciente. Pode até nunca vir a ser usado, ou em alternativa, ser o único a ser usado, mas a decisão é tomada numa avaliação de riscos e benefícios das várias técnicas, substâncias e abordagens à disposição e não baseado num conceito mutuamente exclusivista e antagónico.

“(…) Quero com isto dizer que o termo “medicina alternativa”, per se, não existe, pois tudo o que possa ser usado em alternativa a algo pode e deve também ser passível de ser usado de forma complementar ou integrada com um tratamento mais convencional (…)”

Vamos então ao termo “medicina tradicional“. Este é o mais fácil de compreender, apesar de muitas vezes se referirem a ele para designar a medicina convencional. Por medicina tradicional, e de acordo com a OMS, corresponde ao somatório do conhecimento, competências e práticas baseadas em teorias, crenças e experiências locais de diferentes culturas, explicáveis ou não, utilizadas na manutenção da saúde, bem como na prevenção, diagnóstico, melhoria ou tratamento de doenças físicas e mentais. Um bom exemplo e que ajuda a perceber o conceito é a Medicina Tradicional Chinesa, que na China é tradicional, mas já não o é no Ocidente. Aqui será Medicina Complementar, pois não é originária desta zona do globo. Em Portugal por exemplo, se nos recordarmos dos nossos bisavós e antes da massificação da biomedicina, as práticas tradicionais de medicina baseavam-se em plantas medicinais, alimentos, manipulações músculo-esqueléticas, etc. Assim, podemos dizer que em Portugal, a Fitoterapia, por exemplo, é uma Medicina Tradicional.

Outro termo muito usado é a “medicina complementar“, ou na sua versão mais corrente no ocidente, “CAM – Complementary and Alternative Medicine“. Esta abordagem também é fácil de compreender, se entendermos que corresponde a todas as práticas não convencionais mas que podem de alguma forma ser usadas de forma complementar à biomedicina. A sua associação à palavra “alternativa” é que acabou por ditar o seu desuso cada vez mais corrente, sendo isso patente na designação hoje em dia utilizada pela OMS, uma vez que alterou o termo de “Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa” utilizado até 2013 para o termo “Medicina Tradicional & Complementar” a partir de 2014. Assim, para a OMS, a medicina complementar ou alternativa, corresponde ao largo espectro de práticas de cuidados de saúde que não fazem parte da tradição de um determinado país ou da medicina convencional e que não estão completamente integradas no sistema de cuidados de saúde dominante, e que em muitos países é um termo usado em alternância com o termo “medicina tradicional”. Desta feita, a OMS considerou ser pertinente a fusão dos termos “medicina tradicional” e “medicina complementar”, englobando produtos, práticas e profissionais, sob o mesmo chapéu – “Medicina Tradicional & Complementar“.

Com isto fica a faltar um outro termo, muito em voga nos dias de hoje e, convenhamos, fica no ouvido, parecendo até de “bom tom” e menos agressivo a susceptibilidades corporativas. A “Medicina Integrada ou Integrativa” e todos os seus spin offs actuais como por exemplo o conceito de”Integrative Health”. Há várias perspectivas a ter em conta antes de vestirmos esta camisola sem aplicarmos algum raciocínio crítico. Antes de mais é importante perceber que o conceito de medicina integrada ou integrativa aparece nos EUA, nos anos 90, como uma resposta ao crescente descontentamento da comunidade médica com o termo “CAM – Complementary and Alternative Medicine”, onde se procurava fazer o mesmo mas com um nome menos prejudicial à medicina convencional. A medicina integrada ou integrativa pretende então combinar práticas médicas baseadas na evidência com práticas que apesar de não serem vistas pela comunidade científica como inatacáveis do ponto de vista da evidência científica, apresentam alguns resultados promissores e, aspecto muito importante, correspondem a um desejo do público, pois uma das principais características desta medicina não convencional é precisamente a procura de uma abordagem mais centrada no paciente e nas suas necessidades, ao invés de ter o foco na doença, no medicamento, no hospital, etc.

Os defensores desta terminologia alegam virtudes na integração das abordagens não convencionais na prática médica ortodoxa, mas não será uma integração de mero somatório de competências, será antes uma fusão de métodos e posturas, passando o médico a ter ao seu dispor mais do que algumas técnicas, devendo ele próprio alterar a sua postura face ao paciente, passando a vê-lo como um todo e, acima de tudo, como um participante activo no seu processo de saúde.

Os críticos desta terminologia dizem que não traz nada de novo, pois esta é precisamente a atitude esperada de quem pratica medicina tradicional e complementar. Alertam ainda para o “perigo” da descaracterização de algumas destas práticas tradicionais e complementares se estas forem praticadas à luz dos preceitos da biomedicina, não respeitando o seu ethos, aquilo que a torna distinta.

O conceito tem evoluído e hoje já se fala em “saúde integrada”, sendo um dos seus maiores defensores o Institute for Integrative Health, nascido no seio da Universidade de Medicina de Maryland, nos EUA, liderado pelo Prof. Brian Berman, um dos investigadores mais financiados pelo Governo Norte Americano, tendo já atingido a fasquia dos 30 milhões de dólares para o desenvolvimento do seu trabalho. Entendo-se a “saúde integrada” como uma abordagem à promoção, protecção e compreensão da saúde como um todo, que respeita as complexas inter relações que influenciam a saúde do indivíduo e das populações. Vê o ser humano como um organismo dinâmico que combina corpo, mente e espírito. Reconhecem que a saúde é influenciada não apenas pelos cuidados médicos mas também por atitudes e mudanças comportamentais como a dieta alimentar, o exercício e os hábitos de sono, além do stress, genética, status sócio-económico e outros factores ambientais. Reconhece que estes factores são moldados por políticas públicas, condições económicas, valores culturais, sociais e ambiente físico. Defendem a ideia de que esta abordagem se preocupa com a saúde durante todo o período de vida da pessoa, desde a gestação até à velhice, e que existe um impacto cumulativo dos factores que moldam a saúde e demais experiências do indivíduo.

“(…) O conceito tem evoluído e hoje já se fala em “saúde integrada” (…)”

Enquanto prática médica, a saúde integrativa atribui competências aos indivíduos e às comunidades para viverem de forma a promover a saúde e bem-estar, prevenindo a doença. Advoga cuidados de saúde centrados no indivíduo, sustentados em evidência científica e usando todas as abordagens terapêuticas preventivas apropriadas. Além do indivíduo, também tem como alvo as populações com acções de educação para a saúde na comunidade e nas escolas, com o propósito de aumentar os índices de saúde e prevenir a doença.

Ou seja, chegados aqui facilmente percebemos que não faz muito sentido compartimentar em definições aquilo que é uma ideia simples. A promoção da saúde e bem estar do indivíduo e das populações é o foco principal, incorporando-os no processo, utilizando todas as ferramentas e profissionais disponíveis, que se demonstrem seguras e eficazes. A ter que utilizar terminologias, façamo-lo mais em acordo com o contexto em que estamos e com o nosso interlocutor e menos pelo seu significado intrínseco.

E aqui entramos num outro tópico – as evidências e como as obter.

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Afinal as “medicinas alternativas” já são legais ou não?

Algumas já têm enquadramento legal mas ainda não estão totalmente regulamentadas. 

Esta é a resposta mais adequada, no entanto é preciso explicar melhor. De facto ainda há muita desinformação sobre este tema, pois de vez em quando ouvimos e lemos notícias onde transparece a ideia de que já está tudo legalizado e resolvido. Isto não é verdade. Correndo o risco de supersimplificação, tentarei dar uma visão actualizada sobre o estado da arte das comumente denominadas “medicinas alternativas”.

Começando pelo fim, o que é fundamental saber é o seguinte: À data deste post existe uma lei publicada em 2003, denominada Lei 45/2003 que, para se tornar efectiva, necessitava ser regulamentada. Isto não aconteceu no prazo previsto. Passaram 10 anos e em 2013 foi publicada uma outra lei que pretende regulamentar a anterior, a Lei 71/2013. Esta lei, tal como a antecessora, carece de um conjunto de portarias para se tornar efectiva. Desde que foi publicada em finais de 2013 que já várias das suas portarias viram a luz do dia, fazendo acreditar que está para muito breve a conclusão do processo. Para tal faltam ainda, à data deste post, serem publicadas duas portarias, mais especificamente as portarias relativas aos ciclos de estudos de ensino superior e ao regime de adequação aplicável às escolas de regime jurídico não superior e que se encontrem a promover cursos nas áreas das TNC. Só depois destas últimas portarias serem publicadas é que se dará, verdadeiramente, início ao processo de licenciamento dos actuais profissionais, ao licenciamento de clínicas, ao licenciamento de futuros profissionais, etc., tudo aquilo que é necessário para que de facto se possa dizer que em Portugal, a chamada “medicina alternativa” já se encontra plenamente regulamentada.

Nota: As áreas previstas neste processo de regulamentação são a Acupunctura, a Fitoterapia, a Homeopatia, a Medicina Tradicional Chinesa, a Naturopatia, a Osteopatia e a Quiropráxia.

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A razão de ser.

A razão de ser desta página é relativamente simples. As denominadas TNC – Terapêuticas não convencionais, são uma área da prestação de cuidados de saúde em franco crescimento em Portugal. Não só pelo facto de estarem a ser regulamentadas (Lei 45/2003 e Lei 71/2013) mas, acima de tudo, por estarem a ter cada vez mais aceitação e consequentemente maior procura por parte da população portuguesa.

Assim, o objectivo desta página passa por tentar agregar e divulgar informação sobre este sector. Informação que se pretende possa ser útil a utentes, profissionais de saúde, investigadores, reguladores, estudantes e demais interessados.

A informação que existe está dispersa e em muitos casos não é fidedigna, aqui tentaremos manter-nos fiéis a princípios de objectividade, qualidade e defesa dos interesses do utilizador final, acima de tudo.

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